Angaben zur Person

Anrede

Akad. Titel Vorname * Nachname* Geburtsdatum Geburtsname

Angaben zum Beruf

Genaue Berufsbezeichng * Fachstudium von bis Ort Studienstätte * Abschluss als * ggf. weitere Berufsausbildg.

Anschrift (privat)

Strasse/Nr * PLZ * Ort * Telefon E-Mail* Landesgruppe

Anschrift (dienstlich)

Strasse/Nr PLZ Ort Telefon Telefax E-Mail

Beruflicher Status (Zutreffendes bitte ankreuzen)

Ich bin:

* Studierende müssen eine Kopie ihrer aktuellen Immatrikulationsbescheinigung zusenden, per E-Mail an info@dbs-ev.de oder per Post/Fax an die dbs-Geschäftsstelle, Goethestr. 16, 47441 Moers, Fax: 02841-9981-91-30.
** formloser Nachweis erforderlich.
Nachweise für die zukünftige Eingruppierung in eine ermäßigte Beitragsklasse müssen jeweils bis zum 31.12. des laufenden Jahres unaufgefordert eingereicht werden. Eine nachträgliche Umgruppierung ist nicht möglich.

Zahlung des Mitgliedsbeitrages (Zutreffendes bitte ankreuzen)

Ich nehme am Lastschriftverfahren teil und erteile ein SEPA-Lastschriftmandat.

Ich ermächtige den Deutschen Bundesverband für akademische Sprachtherapie und Logopädie e.V. Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich meinen unten genannten Zahlungsdienstleister an, die von Ihnen auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Zahlungsdienstleister vereinbarten Bedingungen.

Bankdaten des Zahlers:

BIC: IBAN: Bank: Name und Anschrift des Zahlers (falls abweichend von Mitgliedsdaten)

Deutscher Bundesverband für akademische Sprachtherapie und Logopädie (dbs) e.V.
Gläubiger Identifikationsnummer:
DE81ZZZ00000476333
Die Mandatsreferenznummer ist Ihre Mitgliedsnummer, die Ihnen mit der Aufnahmebestätigung übersandt wird.

Ich überweise den Mitgliedsbeitrag jährlich unaufgefordert
bis zum 31.03. des laufenden Jahres selbst.
(Hinweis: es erfolgt keine gesonderte Rechnungsstellung)

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